Kouření v těhotenství

Kouření

Historie kouření se datuje do období okolo roku 500 před naším letopočtem a je spojována zejména s Mayskou civilizací na území dnešního Mexika.

Původní obyvatelé Ameriky tabák nejen kouřili, ale i šňupali, žvýkali a dokonce pojídali samotné tabákové listy. Zejména díky Portugalcům se tabák rozšířil během 16. století do Evropy a brzy se začal pěstovat na celém světě. Až do počátku minulého století byly pro kouření tabáku používány dýmky nebo se tabák kouřil ve formě doutníku. Zlom nastal s vynálezem Američana Bonsacka, který si nechal patentovat stroj na výrobu cigaret a po roce 1900 se jejich výroba rozběhla ve velkém, což vedlo k tzv. tabákové epidemii.

K získání suroviny pro tabákové výrobky se pěstují především dva druhy rodu Tabacum z čeledi Lilkovitých: Nicotiana tabacum (tabák virginský) je nejrozšířenější. Druhým, méně využívaným je Nicotiana rustica (tabák selský).
Sušené listy tabáku obsahují několik látek ze skupiny alkaloidů. Nejznámější z nich je nikotin. Nikotin je psychoaktivní látkou se stimulačními účinky na centrální nervovou soustavu. Způsobuje vasokonstrikci periferních kapilár kůže, mozku, myokardu, placenty a penisu. Dále stimuluje žaludeční sekreci a střevní peristaltiku, má antidiuretické účinky a relaxuje kosterní svalstvo. Nikotin je návykovou látkou se všemi úrovněmi závislosti (fyziologickou, psychologickou a sociálně kulturní). Samotný nikotin není karcinogenní, to však neplatí pro deriváty vznikající jeho nedokonalým spalováním. Nikotin je doprovázen i dalšími alkaloidy, především nicotirinem, nornikotinem a anabasinem, které tvoří přibližně 8 – 12 % celkových alkaloidů tabáku.

Vlastní tabákový kouř obsahuje několik tisíc různých chemických látek a sloučenin. Několik desítek látek obsažených v tabákovém kouři má experimentálně prokázaný přímý karcinogenní účinek. Mezi nejvýznamnější kancerogeny v tabákovém kouři patří tzv. tabákově specifické nitrosaminy (TSNA- Tobacco-Specific Nitrosamines).

Samotný nikotin, který je zodpovědný za většinu fyziologických účinků cigaretového kouře, se v organismu se metabolisuje ze 70 – 80 % na biologicky inaktivní kotinin. Kotinin se v biologickém materiálu vyskytuje v daleko vyšší koncentraci než nikotin a lze jej celou řadou analytických metod stanovovat a to ve všech typech biologického materiálu. Jeho přítomnost v krvi či jiném biologickém materiálu je dokladem inhalace tabákového kouře. Sérová hladina kotininu koreluje s počtem vykouřených cigaret. V současnosti slouží stanovení hladiny kotininu k odlišení kuřáků, pasivních kuřáků a nekuřáků a dále k bližší klasifikaci kuřáků. Kotinin se ukládá zejména ve vlasech, kde se dá prokázat ještě po dlouhé době. Byl např. nalezen i ve vlasech malých dětí ze silně kuřáckých domácností, respektive u těch dětí, jejichž matky nepřestaly kouřit ani během těhotenství.

S kouřením bývá spojována především rakovina plic a průdušek, ale je zvýšené i riziko rakoviny dutiny ústní, hrtanu, jícnu, žaludku , slinivky, ledvin, močového měchýře, dále gynekologické nádory a leukémie. Na rakovinu plic každoročně v ČR umírá 5500 občanů.

Kouření v těhotenství

Ženy a kouření - to jsou nejen zažloutlé a zkažené zuby, žluté nehty, unavená vrásčitá pleť, zapáchající dech, ale i potíže s otěhotněním, častější potraty, předčasné porody. Gravidní kuřačka by měla myslet i na možné postižení svých dětí - syndrom náhlého úmrtí kojenců, častější záněty středního ucha, častější infekce horních cest dýchacích. Kouření působí negativně nejen na ženský organismus, ale i na vyvíjející se plod a děti.

Přestane-li žena kouřit během prvního trimestru gravidity, její plod se vyvíjí stejně jako u těhotných žen, které nikdy nekouřily.

Udává se, že až 13 % těhotných žen kouří po celou dobu těhotenství. Na druhé straně je těhotenství období, kdy přestane kouřit až 39 % žen, z toho se ovšem 70 % žen ke kouření vrátí do jednoho roku po porodu. Přibližně 36 % těhotných žen je vystaveno pasivnímu kouření.

Rizika kouření v těhotenství

Byla popsána řada negativních změn a poškození, které ohrožují průběh těhotenství a také vývoj plodu a těhotných kouřících žen.

Placenta je v rámci škodlivého působení látek kolujících v krvi matky významnou ochranou, nikoliv však stoprocentní.

Mimoděložní těhotenství, placenta praevia (vcestné lůžko) a spontánní potrat

Tyto problémy se u těhotných kuřaček mohou objevit na počátku těhotenství a to průměrně dvakrát častěji než u nekuřaček. Příčinou jsou zejména změny v cévním řečišti placenty (vasokonstrikce vlivem nikotinu).

Abrupce placenty

Předčasné odloučení placenty může vést k předčasnému porodu, v horším případě ke spontánnímu potratu. Nejedná se o náhlou příhodu, nýbrž o postupné odlučování placenty. Předpokládá se opět nedostatečné prokrvení a nedostatečný přísun živin do placenty vlivem vasokonstrikce vyvolané nikotinem.

Předčasný porod

Jako předčasný porod se definuje ukončení těhotenství před 37.týdnem gravidity. Hlavní rizika při tomto porodu spočívají v nezralosti plodu. Dříve narozené děti mají vyšší riziko onemocnění a úmrtí. K předčasným porodům mohou vézt jak změny v placentě, tak i u plodu. Ty jsou způsobeny hypoxií a ischémií. Kuřačky mají riziko předčasného porodu 2 – 3krát vyšší než nekuřačky. Uvádí se, že v USA se kouření na předčasných porodech podílí až 14%.

Preeklampsie a eklampie

Preeklampsie je těhotenstvím indukovaná hypertenze s proteinurií a s edémy, která vzniká po 20. týdnu těhotenství.

Eklampsie je záchvat tonicko-klonických křečí, navazujících na předchozí preeklampsii Zajímavostí je, že většina studií poukazuje na fakt, že v případě preeklampsie a eklampsie je kouření protektivní faktor, tzn. snižuje riziko vzniku mírné i těžké preeklampsie o 40 – 50 % na rozdíl od nekuřaček.

Rizika kouření pro plod

Nízká porodní hmotnost a intrauterinní růstová retardace (intrauterine growth restriction, IUGR)

Nízká porodní hmotnost je definována dle WHO jako hmotnost nižší než 2500 gramů. Intrauterinní růstová retardace plodu je definována jako stav, při kterém plod nedosahuje svého růstového potenciálu a je ohrožen jak zvýšenou perinatální mortalitou a morbiditou, tak dlouhodobými následky.

Donošení novorozenci kuřaček váží v průměru o 100 – 250 g méně než novorozenci nekuřaček. Zajímavé je, že podobný vliv na intrauterinní růst plodu vidíme i u těhotných nekuřaček, které jsou vystaveny pasivnímu kouření. Tento novorozenec je v průměru o 60 g lehčí než dítě matky, která během těhotenství pasivnímu kouření vystavena nebyla.

Nízká porodní hmotnost a intrauterinní růstová retardace patří jednoznačně mezi prokázané důsledky kouření v graviditě, přičemž platí, že čím více cigaret žena během těhotenství vykouří, tím hůře plod roste a vyvíjí se.

Jak přesně kouření plod ovlivňuje, není jednoznačně potvrzeno, ale předpokládá se, že dochází ke kombinaci vazokonstrikce uterinních a pupečníkových arterií a zvýšeného množství karboxyhemoglobinu, což vede ke snížené oxygenaci plodu.

Malformace plodu vlivem kouření

Nejčastějšími vrozenými vývojovými vadami, které se dávají do souvislosti s kouřením, jsou rozštěpy rtu a patra. Pokud je žena kuřačka, roste riziko vzniku rozštěpu asi o 30 % oproti plodu nekuřačky. Platí přímá úměrnost – čím více cigaret žena vykouří, tím je riziko vyšší.

Další malformace, které bývají dávány do souvislosti s kouřením, jsou srůsty prstů (syndaktylie), nadpočetné prsty (polydaktylie), chybění prstů (adaktylie).

Zajímavé je, že rizikovým faktorem pro vznik malformací je nejen kouření matky, ale i otce. Genetické poškození vlivem kouření otců se nejčastěji projevuje vrozenými srdečními vadami a vrozenými defekty neurální trubice.

Kouření a kojení

„WHO doporučuje výlučné kojení 6 měsíců a pokračování v kojení s postupně zaváděným příkrmem po ukončeném 6. měsíci až do 2 roků dítěte i déle.“

Kouření, ať již aktivní nebo pasivní, by mělo být tabu i v období kojení. Mateřské mléko je pro dítě nenahraditelné a kojení přináší spoustu výhod nejen pro dítě, ale i pro kojící ženu. Kuřačky kojí své děti statisticky méně než nekuřačky. Chronické kuřáctví snižuje hladinu prolaktinu, což je pravděpodobně jedna z příčin, proč kuřačky produkují menší množství mléka než ženy nekuřačky (cca o 30 % méně). Velká část žen, které během těhotenství přestaly kouřit, se ke svému zlozvyku po porodu obvykle vrací, což vede ke zkrácení období kojení a k dřívějšímu přechodu na umělou výživu.

V případě, že se matka nechce kouření v období kojení vzdát a chce kojit, měla by omezit počet vykouřených cigaret na minimum (max.5 denně) a cigaretu si zapálit ihned po kojení. Tím se prodlouží doba mezi kouřením a dalším kojením minimálně na 2 hodiny.

Rizika u dětí vystavených v rodinách kouři

Děti jsou pokládány za nejvnímavější populaci k následkům prenatální a postnatální expozice cigaretovému kouři. Expozice má následky pro vývoj centrálního nervového systému včetně schopnosti kognice a koncentrace, dále na dýchací systém. Kouření matky v těhotenství má také vliv na incidenci rakoviny.

Pasivní kouření (tzv. Secondhand Smoke)

Pasivní kouř je sekundární proud kouře, který vzniká při hoření tabáku, ale není kuřákem vdechován. Je z hořícího tabáku vydávaný přímo do okolí. Pasivní kouření je nedobrovolné. Při pasivním kouření vdechuje nekuřák stejné látky jako kuřák, pouze v menším množství.

Kouř ze třetí ruky (tzv. Thirdhand Smoke)

Tento výraz se objevuje nově až od roku 2009. Jedná se o látky, které zůstávají na povrchu v místnostech (pohovka, závěsy, koberec), na oblečení, ve vlasech, na pokožce a to i po vyvětrání místnosti. S časem se dokonce nebezpečnost těchto látek zvyšuje vlivem probíhajících chemických reakcí, kdy dochází ke vzniku silně kancerogenních nitrosaminů. Vysoká množství těchto nitrosaminů byla naměřena i na povrchu uvnitř kuřáckých aut.

Děti, ale i další nekouřící osoby, jsou v domácnosti či v autě, kde se kouří, vystaveni riziku dermálním kontaktem.

Nejvíce ohrožená jsou batolata lezoucí po zemi, která se dostávají do bezprostředního kontaktu s toxickými látkami. Malé děti si také často strkají špinavé ruce, kterými se dotýkají všeho kolem do úst a tím opět kontaminují svůj organismus. A samozřejmě díky nižší hmotnosti dítěte je koncentrace škodlivin v jejich organismu vyšší.

Syndrom náhlého úmrtní novorozence (SIDS)

Syndrom náhlého úmrtí kojence SIDS (Sudden Infant Death Syndrome)  je definován jako jakékoli neočekávané úmrtí dítěte ve věku jednoho měsíce až jednoho roku. Aktivní kouření matky během těhotenství bylo jednoznačně prokázáno jako rizikový faktor, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku SIDS 1,6 – 4,4krát. Expozice dítěte pasivnímu kouření (především kouření matky) po narození zvyšuje riziko SIDS 2,5 – 3,5krát.

Onemocnění dýchacích cest

Již v prenatálním vývoji vlivem expozice tabáku dochází k nesprávnému vývoji plic. Novorozenci, jejichž matky kouří, mají při porodu méně vyvinuté plíce ve srovnání s dětmi nekuřaček. U dětí kuřáků se proto ve zvýšené míře objevují chronické záněty dýchacích cest a astma bronchiale . Je také prokázáno, že děti kuřáků mají dvojnásobně zvýšené riziko zánětu středního ucha než děti nekuřáků.

Další onemocnění prenatálně exponovaných dětí

U dětí, které byly prenatálně exponované cigaretovému kouři, byl pozorován vyšší výskyt některých zhoubných nádorů, obezity a diabetes mellitus II. typu.

Prenatální expozice cigaretovému kouři má také vztah k vyššímu výskytu psychiatrických problémů u dětí, které mohou přetrvávat až do dospělosti. Setkáváme se s poruchou pozornosti, hyperaktivitou, emocionální nevyrovnaností. Děti kuřaček mají častěji problémy s abúzem alkoholu, drog a s rychlejším vznikem závislosti na kouření.

„Kdyby plod v matčině lůně mohl mluvit, řekl by: Maminko, nekuř! Kouříš-li ty, musím kouřit i já.“

PharmDr. Kateřina Vašutová